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常见问题

1、目前我市已普遍发放了社会保障卡,社会保障卡与原医疗保险卡是什么关系?

医疗保险卡,简称医保卡,是各级医保经办机构面向广大参保人员发放的、用于参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医购药、结算医药费用的工具;同时也是个人账户的载体,参保单位或灵活就业人员缴费成功后,当月将个人账户资金打入医保卡中。 社会保障卡,简称社保卡,是由人力资源和社会保障部统一规划、由各地人力资源和社会保障部门面向社会发放、应用于人力资源和社会保障各项业务领域的多功能智能卡,因其应用范围十分广泛,被人们称为“第二身份证”,医疗保险只是其应用领域之一。社保卡除具备原医保卡所有功能外,随着省内及省际医保联网的推进,还将发挥其省内及跨省结算功能,参保人员在异地协议医疗机构和药店就医购药,可以使用社保卡即时结算医药费用,不必再回原参保地报销。 我市社保卡于2015年正式启用,原发放的医保卡将逐步退出历史舞台,被社保卡所取代。但社保卡取代医保卡有一个过程,过渡期内,社保卡与医保卡将并行使用一段时间,在社保卡激活启用前,原医保卡可继续使用。

2、参保人员如何在定点医疗机构及定点药店门诊就医及购药?

参保人员凭社保卡(或医保卡),可在统筹区内任何一家定点医疗机构和定点零售药店就医购药,所发生的医药费用可通过社保卡(或医保卡)结算,卡内资金不足的,由个人现金支付。

3、参保人员如何在统筹区内定点医院办理住院手续?

参保人员可选择参保地有住院资格的定点医疗机构或全市范围内二级(含二级)以上定点医疗机构住院治疗,并凭社保卡(或医保证、卡)办理住院手续,住院登记手续应在48小时内办理并签订《入院知情同意书》,出院时直接与定点医疗机构结算住院费用,参保人员只须支付个人负担部分。参保人员因病情需要在统筹地区内转院治疗的,仅需在原定点医疗机构结账,到需转往定点医疗机构办理医保住院登记手续即可,转出医院出院日期与转入医院入院日期连续的,起付标准按高级别医院标准计算;日期不连续的,按再次入院计算起付标准。 因意外伤害、生育住院和进行特定门诊项目治疗的,须提前到医保经办机构办理相关备案手续。

4、门诊特殊疾病患者如何在统筹区内办理门诊就医手续?

患门诊特殊疾病人员需先申办《门诊特殊疾病专用证》,领取《门诊特殊疾病专用证》后,持专用证、社保卡(或医保证、卡)到指定的门诊特殊疾病定点医疗机构就医,并在定点医疗机构直接结算报销门诊费用,参保人员只需支付个人负担部分即可。

5、参保人员因病需去外地住院如何办理转院手续?

参保人员需转往统筹区外医疗机构诊治的,转往的医院应为当地非营利性医保定点医疗机构,且为三级甲等以上(含)医疗机构或二级以上(含)专科医院。参保人员凭参保地有转外资格的定点医疗机构出具的转院手续,到医保经办机构(注:本手册所说的医保经办机构均指参保地医保经办机构)备案后可转院;病情危急的可先行转院,但需在3日内补办相关备案手续(节假日顺延)。统筹区外发生的住院费用由参保人员先行垫付,出院后携相关材料到医保经办机构报销,报销比例比统筹区内降低5个百分点。 参保人员也可直接到医保经办机构办理转院备案手续后到统筹区外就医,其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用,报销比例比统筹区内降低15个百分点。 未按规定办理转院手续,统筹地区外住院发生的费用不予报销。

6、参保人员在外地突发疾病需住院治疗怎么办?

参保人员在统筹地区以外突发急病必须就地住院救治的,属于异地急诊。须在48小时内通知医保经办机构。如因身体条件不允许,应在脱离危险后立即与医保经办机构联系,病情稳定后应转回统筹区治疗。统筹地区外发生的医疗费用先由参保人员垫付,出院后携相关材料到医保经办机构报销,报销比例比统筹区内降低10个百分点。

7、异地居住人员在异地如何看病就医?

异地居住人员包括长期驻外人员和异地安置人员,前者是指参保单位派驻外地工作一年以上的在职职工,后者是指因生活需要回户籍所在地长期居住,或投奔户口在外地直系亲属的退休人员。前者须由单位、后者须由单位或个人提前到医保经办机构办理相关手续。 异地居住的参保人患病就医,应到本人选定的医疗机构就医。因病情需要转往非选定医疗机构治疗的,应由所选定的医疗机构中级别最高的医疗机构开具转院证明,并在入院3日内(节假日顺延)向医保经办机构告知。所转医院应为当地非营利性医疗保险定点医疗机构,且为三级甲等以上(含三级甲等)医疗机构或二级以上(含二级)专科医院。

8、发生意外伤害需要住院,要办理哪些手续?

因意外伤害住院可先在医院登记住院,然后在医院领取《廊坊市参保人员未持卡住院备案表》填写详情后到医保经办机构备案,经医保经办机构核实后属于医保报销范围的,出院时可以凭社保卡(或医保证、卡)直接与定点医疗机构结算住院费用。

9、职工生育住院费用如何报销?

参保人员因生育发生的符合计划生育政策的住院费用,报销比例与住院费用报销比例相同,但不设起付标准。需在生育费用发生前到医保经办机构办理生育备案手续。

10、哪些特定门诊治疗项目能纳入报销范围?怎样办理手续?

特定门诊治疗项目包括白内障手术、肿瘤伽玛刀、肿瘤射频消融手术。参保人员做上述手术治疗的,应由定点医院开具《廊坊市城镇医疗保险特定门诊治疗项目备案表》,然后到医保经办机构办理开通手续,手术当天相关门诊费用纳入医疗保险报销范围,报销办法与住院相同。

11、在医院住院期间需要到统筹区内其他医院做一些相关检查,需要办理哪些手续?

参保人在统筹区内定点医院住院期间,需要到更高级别医院进行外检的,由医院开具《廊坊市城镇医疗保险外检外购备案表》,到医保经办机构办理备案手续后方可外检,待出院后持出院结算单和报销所需相关材料到医保经办机构进行报销。未办理备案手续费用不予报销。

12、门诊特殊疾病患者需到统筹区外购药和检查的,怎样办理手续?

由参保地具有转外资格的定点医院开具《廊坊市城镇医疗保险外检外购备案表》,提前到医保经办机构备案后方可外检外购,所转医院应为当地非营利性医疗保险定点医院,且为三级甲等以上(含三级甲等)综合医院或二级以上(含二级)专科医院。未办理备案手续的,医疗保险基金不予支付。

13、参保人员报销住院费用时需提供哪些材料?

参保人员因转院、异地居住或异地急诊等在统筹地区以外发生住院费用,由参保人员先行垫付,出院后务必在6个月内凭以下有效材料到医保经办机构办理报销手续:①费用单据原件、费用汇总明细原件、诊断证明原件;②住院病历复印件(病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、临时和长期医嘱);③本人及代办人身份证复印件;④提供本人廊坊银行卡号账号或社保卡银行账号;⑤院前急诊费用报销需提供门(急)诊病历、门(急)诊费用发票原件及复印件、与发票相对应的处方、治疗明细、化验检查报告(普通门诊费用不纳入报销范围);⑥转诊转院备案表(外检外购备案表或生育备案表);⑦异地急诊需提供情况说明:因公出差的由单位提供证明,非公出行由个人提供情况说明。

14、参保人员报销住院前发生的急诊留观费用须提供哪些材料?

参保人经急救车或急诊留观转住院治疗的,急救车上或急诊留观期间发生的符合基本医疗保险规定的门诊费用,可纳入住院费用报销范围,但日期应与入院日期连续;未住院的,不得纳入住院费用报销范围(但参保人在急救车或急诊抢救期间死亡的除外)。报销时需提供以下材料: ①参保人、经办人身份证复印件; ②出院结算票据原件及复印件; ③急诊病历、诊断证明原件; ④急诊费用票据原件(发票须加盖急诊章)及复印件,与票据相对应的处方、治疗明细、化验检查报告;⑤参保职工本人廊坊银行账号;⑥急救无效死亡的提供死亡证明复印件。

15、异地居住职工报销门诊特殊疾病费用时需提供哪些材料?

异地居住职工发生的门诊特殊疾病费用,由参保人员先行垫付,费用发生后务必在6个月内凭以下有效材料到医保经办机构办理报销手续:①门诊费用发票原件及复印件、与发票相对应的处方、治疗明细、化验检查报告;②门诊特殊疾病证复印件;③本人及代办人身份证复印件;④本人廊坊银行账号。